一、基本情况

孵化器名称

运营机构名称

统一社会信用代码

注册时间

运营时间

法人代表

注册资金（万元）

注册地址

机构性质

事业单位□  国有企业□  民营企业□  其他□

类 型

专业£ 综合£

负 责 人

职 务

联系电话

联 系 人

固定电话

手 机

邮 编

E-mail

通讯地址

总体概述：包括孵化器创办目的，投资人与运营机构资源优势，盈利模式、机构设置、人员构成、管理制度等

二、服务能力

1.孵化场地情况

可自主支配的孵化场地总面积（㎡）

其中

在孵企业场地面积（㎡）

公共服务场地面积（㎡）

自用面积（㎡）

其他面积（㎡）

在孵企业使用面积（含公共服务面积）占总面积比例

2.孵化企业情况

可自主支配场地内

在孵企业数量（家）

累计毕业企业数量（家）

在孵企业知识产权情况

拥有有效知识产权的在孵企业数量： 家，占在孵企业总数比例 %。

在同一产业领域从事研发、生产的企业情况

（专业孵化器填写）

在同一产业领域从事研发、生产的在孵企业数量： 家，占在孵企业总数的比例 %。

3.投融资服务情况

孵化器自有种子资金或合作孵化资金金额（万元）

获得投融资的在孵企业数

4.孵化服务队伍情况

孵化器管理机构人员总数

具有大专以上学历的员工占职工总数的比例

 %

具备孵化器专业服务能力的专职人员占机构总人数的比例

 %

创业导师数量

5. 孵化器为在孵企业提供的主要服务及公共服务平台（专业孵化器提供专业技术服务平台）情况介绍

6. 孵化器的特色服务情况介绍

三、服务绩效

1. 孵化器培育高企、上市及挂牌企业情况

2.孵化器的成功孵化案例（重点介绍孵化器通过什么服务帮助企业解决了什么问题，不是简单介绍企业的发展情况，至少提供3个案例）

3.孵化器在毕业企业跟踪服务、投融资、数据统计和绩效评价等方面开展的工作

四、品牌建设

孵化器在品牌和文化建设等方面开展的工作情况

五、发展思路、目标及措施

孵化器下一步的发展思路、目标及措施

填报单位承诺：

本单位填报内容属实，若填报失实和违反规定，愿承担全部责任。

单位负责人(签章)  单位(签章)

 年 月 日