一、企业基本情况

企业名称（全称）

地     址

邮编

法定代表人

电话

传真

手机

电邮

注 册 时 间

注册资金

（万元）

其中外资（含港澳台）比例（%）

经 济 类 型

□国有独资企业  （□有限责任公司 □股份有限公司 □其他企业）

□国有控股企业  （□有限责任公司 □股份有限公司 □其他企业）

□非国有控股企业（□有限责任公司 □股份有限公司 □其他企业）

股 权 结 构

股东名称（前三位）

股东性质

（外资、内资）

股权比例

（%）

何年何月认定为高新技术企业

主要产品

所属技术领域

企业

信用等级

企业主营范围

主 导 产 品

2017年主导产品销售收入（万元）

职工总数（人）

大专以上学历

的职工数（人）

专职从事研究开发

的科技人员数（人）

高级技工、高级技师数（人）

是否已设立

研发机构

研发机构人数

设立时间

2018年6月底前研发机构

认定情况

国家工程（技术）研究中心数（   ）

国家工程（重点）实验室数 （   ）

国家认定企业技术中心数  （   ）

其他国家级研发机构数    （   ）

□省级工程（技术）研究中心数  （   ）

□省部级工程（重点）实验室数（   ）

□省认定企业技术中心数       （   ）

□其他省部级研发机构数       （   ）

2015-2017年

承担国家、省、市科技计划项目情况

2015年度创新

投入产出情况

研究开发经费(万元)

消化吸收经费

(万元)

引进国外技术经费(万元)

研发设备原值

(万元)

新产品（服务）收入（万元）

新产品（服务）利润(万元)

2016年度创新

投入产出情况

研究开发经费(万元)

消化吸收经费

(万元)

引进国外技术经费(万元)

研发设备原值

(万元)

新产品（服务）收入（万元）

新产品（服务）利润(万元)

2017年度创新

投入产出情况

研究开发经费(万元)

消化吸收经费

(万元)

引进国外技术经费(万元)

研发设备原值

(万元)

新产品（服务）收入（万元）

新产品（服务）利润(万元)

2015年度

企业财务状况

工业总产值（万元）

销售收入（万元）

增加值（万元）

缴税总额（万元）

税后利润（万元）

出口创汇（万美元）

资产总额（万元）

固定资产（万元）

资产负债率（%）

2016年度

企业财务状况

工业总产值（万元）

销售收入（万元）

增加值（万元）

缴税总额（万元）

税后利润（万元）

出口创汇（万美元）

资产总额（万元）

固定资产（万元）

资产负债率（%）

2017年度

企业财务状况

工业总产值（万元）

销售收入（万元）

增加值（万元）

缴税总额（万元）

税后利润（万元）

出口创汇（万美元）

资产总额（万元）

固定资产（万元）

资产负债率（%）

上市情况

□上海证券交易所 □深圳证券交易所 □海外上市 □尚未上市

环境保护、质量

安全、生产安全

等认证情况

2015年1月-2017年 12月是否有环境保护、质量安全、生产安全处罚记录

□有（何时由何机关作出何种处罚决定）

□无

拥有

自主

知识

产权

情况

近三年专利（知识产权）申请数（2015.1-2017.12）

发明专利数

实用新型专利数

外观设计专利数

软件著作权、集成

电路布图设计权数

2015年（   ）

2016年（   ）

2017年（   ）

2015年（   ）

2016年（   ）

2017年（   ）

2015年（   ）

2016年（   ）2017年（    ）

2015年（   ）

2016年（   ）

2017年（   ）

拥有有效专利（知识产权）数

发明专利数

实用新型专利数

外观设计专利数

软件著作权、集成电路布图设计权数

近三年主持或参与制定技术标准数（2015.1-2017.12）

国际标准数

国家标准数

行业标准数

近三年获得

科技奖励数量

国家级科技奖励

省部级科技奖励

市级（厅级）奖励

二、创新发展的现状及经验总结

三、试点工作的组织和目标任务分解

试点工作负责人

姓名：         职务：         固定电话、手机：           E_mail:

试点工作联络员

姓名：         职务：         固定电话、手机：           E_mail:

试点工作组织名称：

姓  名

性别

职  务

在试点工作中承担的任务

电话／手机

四、申报意见

申报单位意见

                             年     月     日

县、区（园区）科技行政部门初审意见

                              年     月     日

市科技行政部门认定意见

                                        年     月     日