附件1：淮北市科技企业孵化器认定申  报  书

孵化器名称：                         

场所地址：                           

运营主体：       （盖章）            

申报日期：                           

二○二一年   月

淮北市科技企业孵化器认定申报材料目录

一、申报材料真实性声明

二、孵化器基本情况

（一）淮北市科技企业孵化器认定申报表

（二）科技企业孵化器情况介绍

1.孵化器概述；

2.孵化器的运行机制和服务模式介绍，以及孵化器（包括有合作的中介服务机构）为在孵企业提供的服务内容介绍；

3.孵化器取得的成果（含高新技术企业培育及知识产权的产出），并列举企业成功孵化案例；

4.孵化器在品牌和文化建设、毕业企业跟踪、数据统计和绩效评价等方面开展的工作；

5.当地政府及有关部门在政策、资金、环境等方面对孵化器建设的支持；

6.孵化器发展中存在的问题；

7.孵化器下阶段发展思路、目标和任务。

三、证明材料

1.孵化器的法人代码证书（或营业执照）复印件；

2.孵化器现有孵化场地情况表（表1）及附件；

3.孵化器管理人员名单（表2）及附件；

4.孵化器在孵企业情况汇总表（表3）及附件；

5.在孵企业获得知识产权一览表（表4）及附件；

6.孵化器毕业企业情况汇总表（表5）及附件；

7.孵化器孵化资金设立情况表（表6）及附件；

8.聘请创业导师及开展活动情况（表7）及附件；

9.当地政府有关对科技企业孵化器及在孵企业的优惠政策；

10.孵化器与合作的中介服务机构（包括法律事务所、会计事务所咨询机构和风险投资机构等金融机构）签署的为在孵企业服务的合作协议复印件；

11.其他有关文件、证明；

12.如申报专业孵化器，在孵企业行业聚集度需达到70%以上，并附专业技术服务平台设备清单及用途。

申报材料真实性声明

我单位声明：本次申报淮北市科技企业孵化器认定所提交的申报材料均真实、合法。如有不实之处，愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

特此声明！

单位法定代表人（签字）               单位（盖章）

年   月   日

淮北市科技企业孵化器认定申报表

表1

科技企业孵化器现有孵化场地情况表

科技企业孵化器名称：                                                               

备注：需提供科技企业孵化器现有孵化场地产权证明复印件；受托管理的孵化场地请提供对方产权证明复印件并提供双方协议证明复印件，租赁孵化场地请提供租赁合同复印件（包括房屋产权证及附图）。

表2

科技企业孵化器管理人员名单

科技企业孵化器名称：

备注：需提供孵化器管理人员学历证书复印件，接受孵化器专业培训人员培训证书复印件。

表3

科技企业孵化器在孵企业情况汇总表

科技企业孵化器名称：

备注：1.需提供在孵企业工商营业执照副本复印件、孵化协议复印件；

      2.技术领域按《国家重点支持的高新技术领域》填写一级目录。

表4

在孵企业获得知识产权一览表

科技企业孵化器名称：

备注：知识产权类别包括：发明专利、实用新型专利、外观设计专利、计算机软件著作权等。

表5

科技企业孵化器毕业企业情况汇总表

科技企业孵化器名称：

备注：1.需提供毕业企业证书复印件；

2.技术领域按《国家重点支持的高新技术领域》填写一级目录。