附件2：淮北市众创空间备案申报书

众创空间名称：

场所地址：

运营主体：（盖章）

申报日期：

淮北市众创空间备案材料目录

一、申报材料真实性声明

二、众创空间介绍

1.众创空间概况；

2.主要负责人及运营团队简介；

3.众创空间定位、特色和理念；

4.服务模式和内容（含导师、培训、路演、沙龙、大赛、资源对接等）；

5.场地和硬件设施情况；

6.投融资服务情况；

7.成功孵化案例2个；

8.发展思路、目标和任务。

三、附件材料

1.众创空间运营主体相关证明材料。

主要包括：县（区）科技主管部门出具的备案推荐函，营业执照、事业单位法人证书、组织机构代码证复印件。

2.众创空间场地情况及证明材料。

主要包括：众创空间现有场地情况表（表1）、场地产权证明复印件；受托管理的场地请提供对方产权证明复印件并提供双方协议证明复印件，租赁孵化场地请提供租赁合同复印件（包括房屋产权证及附图）。

3.众创空间管理服务团队人员情况。

主要包括：管理服务团队人员名单（表2），学历证书、接受专业培训证书。

4.众创空间入驻企业或创业团队情况。

主要包括：入驻创业企业（团队）情况汇总表（表3），在孵企业工商营业执照副本和孵化协议复印件；属于入驻团队的，需提供孵化协议复印件、团队创业项目研发计划。

5.拥有种子资金、孵化资金的相关证明材料。

主要包括：种子资金、孵化资金设立情况表（表4）、存款证明、设立种子资金、孵化资金的文件、如何使用种子资金、孵化资金的文件等，并提供资金使用案例证明材料（如：投资证明等）；

6.聘请创业导师及开展活动情况（表5）。

主要包括创业导师聘书、创业考试开展活动的相关证明。

7.当地政府对众创空间以及在孵企业、创业团队的优惠政策。

申报材料真实性声明

我单位声明：本次申报淮北市众创空间备案所提交的申报材料均真实、合法。如有不实之处，愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

特此声明！

单位法定代表人（签字）               单位（盖章）

                             2020年   月  日

淮北市众创空间备案申请表

淮北市众创空间场地情况表

众创空间名称：

备注：需提供众创空间现有孵化场地产权证明复印件；受托管理的场地请提供对方产权证明复印件并提供双方协议证明复印件，租赁孵化场地请提供租赁合同复印件（包括房屋产权证及附图）。

表2

众创空间管理服务团队人员名单

众创空间名称：

备注：需提供众创空间管理人员学历证书复印件，接受专业培训人员培训证书复印件。

表3

众创空间入驻创业团队或初创期小微企业汇总表

众创空间名称：

备注：1.需提供在孵企业工商营业执照副本和孵化协议复印件；属于入驻团队的，需提供孵化协议复印件、团队创业项目研发计划；

      2.技术领域按《国家重点支持的高新技术领域》填写一级目录。