（一）企业基本信息

企业名称

组织机构代码/三证合一码

成立时间

单位地址

联系人

姓名

电话

职务

手机

传真

E-mail

企业两化融合基本情况

近三年信息化投入（万元）

是否已通过两化融合管理体系贯标评定

□是，证书号 :_____

□否

两化融合

评估得分

（参见企业两化融合评估平台）

两化融合

发展阶段

（参见企业两化融合评估平台）

企

业

简

介

（发展历程、主营业务、两化融合等方面基本情况）

（二）试点工作

试

点

方

向

Ø  工业互联网平台

□平台建设

□工业APP

Ø  企业上云

□业务上云

□设备上云

□能力上云

Ø  工业大数据

□数据采集与传输

□数据营销

□数据挖掘

Ø  工业电子商务

□大企业集采集销

□工业电子商务服务平台

试点期限

试点投资（万元）

试

点

工

作

简

述

（试点工作创新性、示范性、可推广性等进行描述）

真实性

承诺

我单位申报的所有材料，均真实、完整，如有不实，愿承担相应的责任。

          法定代表人签章：

                          公章：

                               年   月    日