企业名称

所属

行业

营业执照

税  务

登记号

注册登记机关

成立时间

注册资金（千元）

注册资金主要来源

固定资产原值

（千元）

自有流动资金

（千元）

法人代表

姓名

出生年月

年  月

学历

职务

职称

联系人

姓名

电话

传真

电子

邮件

经济类型

（在所属类上

打√）

1、国有企业  2、集体企业 3、有限责任公司  4、股份有限公司

5、股份合作企业 6、联合经营企业 7、私营企业  8、与外商合资、合作企业

9、外商投资企业 10、港澳台投资企业   11、个体  12、其它企业

经 营

范 围

主营

兼营

固定职工总数（人）

具备大专以上或同等学历的科技人员数（人）

大专以上或同等学历科技人员占固定职工总数的比例（%）

全年技工贸总

收入（元）

全年科技产品销售收入

全年技术性

收入（元）

全年研究与开发费用（元）

全年上缴税金总额（元）

全年研究与开发费用占全年技工贸总收入的比例（%）

全年技术性收入和科技产品销售收入占全年技工贸总收入的比例（%）

主要研究开发项目状况

经营场地

主要技术装备

县科技行政部门初审意见

                             年     月    日

市、行署科技行政部门认定意见

                                        年     月    日