申请备案单位名称

联系人及手机

合作方单位名称

联系人及手机

合作协议起止时间

年  月  日—  年  月  日

合作项目名称

项目总投资（万元）

其中：产学研合作经费（万元）

合作类型

¨技术转让  ¨ 技术开发  ¨技术咨询  ¨ 技术服务

¨共建研发机构  ¨ 其他（选择此项必须标明合作内容）

该项目技术所处阶段

¨中间试验

¨工业性试验

¨工程化开发及示范应用

¨其他

是否在“安徽省技术合同认定登记系统” 完成合同认定登记

¨是

¨否

项目组主要成员

姓名

所在单位

职务职称

项目分工

1

2

3

项目主要内容及完成指标

（300字左右）

主要内容：必须包含成果来源（高校院所或合作开发等）；主要完成指标：包括但不限于技术指标、经济指标、知识产权指标、研究开发报告、咨询服务报告、产品检测报告、用户使用报告、申请各类奖项等 。

申报企业意见

县（区）科技局意见

盖章

年  月  日

盖章

年  月  日